＊は必須項目です。
参加希望コース ＊
—以下から選択してください—急流コース練習コース
メールアドレス ＊
メールアドレス（確認用）＊
参加希望日 ＊
参加時間 ＊
午前午後
参加人数 ＊
お名前 ＊
フリガナ ＊
携帯電話番号 ＊
交通手段 ＊
電車クルマ
電車の方は野上駅の送迎に伺います。不要の方は備考欄にてご入力ください。お迎えの時間はアクセスのページをご確認ください
当社への来場歴 ＊
はじめて再来場
同行者の情報（性別・経験値・装備の所持など）
その他の連絡事項
▼以下の内容は初めて参加する方は必須です（リピーターさんは結構です）▼
生年月日
パックラフトでのダウンリバー経験
初めて2回目〜4回目5回目以上
ダウンリバー経験河川
荒川多摩川那珂川利根川気田川犀川（万水川）その他
お持ちの装備の使用
パックラフトパドルヘルメットライフジャケットウェットスーツシューズ
